[첨부 2]

특허기술사업화(시제품제작) 지원사업 신청서
기 업 명					대표자명
사업자등록번호					주민등록번호			- *******
법인등록번호					설립년월일
종업원수 (대표포함)					연구원수
업 종					홈페이지
본사 주소		□□□□□
공장 주소		□□□□□
담당자	성 명				연락처	전 화
	소 속					F A X
	직 위					E-mail
시제품 제작 신청품목		□ 특허 □ 실용신안 ( 등록번호 제 호) < 발명의 명칭 (고안의 명칭) >
총 소요자금		원	지원금	원			기업 부담금		원
상기와 같이 특허기술사업화(우수기술 시제품제작)지원 신청서를 제출합니다. 20**년 월 일 신 청 인 (인) 제주지식재산센터 귀중
※ 첨 부 서 류 1. 사업계획서 1부 2. 사업자 등록증 사본 1부 3. 법인 - 법인등기부등본 1부 (신청일 기준 1월이내) 4. 특허등록증(실용신안등록증) 사본 각 1부 (권리자와 신청인이 일치할 것) 5 최근 3년간 재무제표 6. 4대보험 가입자 명부 7. 국세, 지방세 완납 증명서 8. 신용정보의 제공 및 활용 동의서 9. 기타 기술력을 증명할 수 있는 서류 (해당자에 한함) (기술가치평가서, 업체 각종 인증 획득 실적, 수상실적 등)

사 업 계 획 서

1. 사업자 현황

일 반 현 황	기업명					대표자
	사업소재지
	연락처		전화 : E-mail : FAX :
특허/실용신안 현 황	국 내		출원 : 총 건				등록 : 총 건
			출원번호 :				등록번호:
			출원번호 :				등록번호:
			출원번호 :				등록번호:
	국 외		출원 : 총 건				등록 : 총 건
			출원번호 :				등록번호:
			출원번호 :				등록번호:
			출원번호 :				등록번호:
업 종
주요생산품목
구 분	20**년	20**년		20**년	연구개발비 (만원)			20**년		20**년	20**년
매출실적(만원)
수출실적(만원)
자산상태					부채상태
수상 및 인증사항	NET, ISO 인증 등 기재
대표 기업체 운영경력
특허기술 사업화 경력

2. 시제품 제작 내용

가. 시제품명 (제작품목)
나. 제작 기간	20**년 *월 ~ *월
다. 시제품의 용도 및 특성	※ 시제품의 사용처, 사용방법, 용도 등 제품의 효용성을 자세히 기재
라. 시제품 제작의 필요성	※상기에 분석한 내용을 바탕으로 시제품에 대한 제작 계획 의도 또는 효용성을 타당성 있게 제시

마. 시제품(기술) 개발 현황	※ 사업화하고자 하는 기술 및 현황을 구체적으로 기재
바. 제작 추진방법	※ 제작 추진방법 및 기술을 활용한 제품화 실현 가능성 구체적으로 기재 ※ 사업기간내 시제품 제작 실현가능성 및 상품화 전략을 구체적으로 기재

3. 시제품 사업화 계획

사업화 유형	권리양도		해당칸에 o표!	사업화 시기		시제품완료 후 즉시					해당칸에 o표!
	실시허여					추가 자금 지원 후
	합작투자					자본 투자 유치 후
	직접투자					계획이 아직 없음
시 장 규 모	국내시장		억 원			관련자료 및 출처
	해외시장		억 원			관련자료 및 출처
	※ 시장규모 확인을 위한 참고자료 (첨부)
사업화 추진계획	구 분		20**년		20**년			20**년	20**년
	소요자금(백만원)
	자금조달법
	생산량		개수 기재
	판매 금액 (백만원)	국내			판매매출 예상액기재
		수출
비 목	세부항목		총소요자금 (단위:만원)		지원금 (단위:만원)		기업부담금 (단위:만원)			비율(%)
직접비	연구 기자재 임차료
	재료비
	시제품 제작비
총 계										100

※ 사업비 작성요령

시제품 제작에 소요되는 직접비용만 인정, 간접성 경비 불인정(회의비, 사무용품 구입, 여비 등)

- 연구 기자재 임차료 : 시제품 제작시 기자재 임차비 기재

- 재료비 : 시제품 제작에 필요한 재료구입비 기재

- 시제품 제작비 : 시제품 제작업체 견적비 기재

4. 사업비 사용계획  ※ 사업비 사용 구분에 따른 표 변형 가능

직접비 (단위 : 백만원)	사용용도		현금
	연구 기자재 임차료	(ex. 시험테스트 용 임차료)
	재료비	자세히 기재할 것!
	시제품 제작비	(ex. 외부위탁 금형제작비)
합 계

5. 참여연구원 현황  ※ 기업 및 시제품 제작 업체 모두 기재!

소 속	성 명	직 급	주 민 번 호
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6. 시제품 제작 일정  ※ 추진내용에 따라 표 추가 삽입 가능

일련 번호	추 진 내 용	추 진 일 정(월)					소요기간 (주)
		6	7	8	9	10
1	ex) 시제품 제작업체 협의	●					1
2	ex) 시제품 관련 재료 구입		●				1.5
3	ex) 시제품 제작 및 보완		●	●			2
4	ex) 시제품 제작 완료				●		1
5	ex) 사업결과보고서 작성 및 제출					●	0.5